Reconocimientos del Programa C - Cobertura Integral

"La presente información corresponde al Formulario de Reconocimientos respecto del Programa C". Este Programa de Salud comprende la cobertura que poseen los beneficiarios de acuerdo a la Resolución 201/02 y sus modificatorias posteriores, las que se detallan en la Cartilla de Prestaciones .

CONDICIONES EN EL USO DE LOS SERVICIOS
Las Condiciones en el uso del Servicio de Salud son reguladas por normas establecidas por AMS/OSSACRA, en base a lo dispuesto por Resolución 201/02 PMO y modificatorias, por las normas que dicte en el futuro la Autoridad de Aplicación (Superintendencia de Servicios de Salud) que lo implementara en la forma y modo que estime conveniente. Siendo las mismas obligatorias para la totalidad de los afiliados y de cumplimiento obligatorio en todas sus partes.

cobertura


Dentro del país y previa adquisición de órdenes pertinentes.
Las prestaciones se realizan según listado de Prestadores que se describen en Cartilla.

100 % de cobertura con coseguro acorde a la práctica (Se requiere autorizacion previa)

Atención Primaria

  • Ambulatorias
  • En Domicilio
  • Atención Secundaria
    Requiere Autorizacion Previa

  • Anatomìa Patologica
  • Anestesia
  • Cardiología
  • Cirugías:
      Cardiovascular
      Cabeza y Cuello
      General
      Infantil
      Plástica reparadora
      Tórax
  • Diagnóstico por Imágenes

  • Radiología
  • Tomografía Axial Computada
  • Ecografía
  • Resonancia Magnética Nuclear
  • Análisis Bioquímicos

  • Incluye material descartables
    y de contrate
  • Medicamentos

  • Según Vademécum, acorde a Resolución 310/04 y modificatorias.
  • Cobertura en ambulatorio - 40% sobre precio de venta al público.
  • Cobertura en crónicos - 70% sobre precio de venta al público.
  • Medicamentos para tratamientos especiales - 100% sin coseguro
  • Servicio Ambulancia

  • Para traslados con pedido médico y autorizaci{on previa de prestadores de red AMS/OSSACRA.
  • Material Radioactivo

  • Valores Comisión Nacional de Energía Atómica - 100% sin coseguro
  • Cuidados Paliativos

  • Cobertura según Anexo I/II de Resolución 201/02 - 100% sin cargo.
  • Ortopedia

  • Con autorización previa.
  • Calzado ortopédico y plantillas - 50%.
  • Óptica

  • Niños hasta 15 años, anteojos con lentes estándar 100%.
  • Reconocimiento de un par de cristales comunes por afiliado y por año calendario.
  • Clinica Médica

  • Dermatología
  • Endocrinología
  • Hematología
  • Infectología
  • Fisiatría
  • Geriatría
  • Nefrología
  • Neonatología
  • Neumonología
  • Neurología
  • Nutrición
  • Reumatología
  • Oftalmología
  • Oncología
  • Ortopedia y Traumatología
  • Otorrinolaringología
  • Pediatría
  • Psicología
  • Psicopedagogía
  • Fonoaudiología
  • Fisiokinesiología
  • Psiquiatría
  • Medicina Familiar y General
  • Terapia Intensiva
  • Urología
  • Internación (100% sin coseguro)

  • Incluye medicamentos, honorarios, material de contraste acorde a Catálogo de Prestaciones del PMO
  • Habitaciones compartidas, sin límites, excepto en salud mental.
    Institucional
    Internación de Psiquiátrica en agudos
    Hospital de día.
    Domiciliario.
    Menores de 15 años con derecho a acompañante (Excepto en Terapía Intensiva).
    Mayores de 15 años, no se reconoce acompañante (Excepto previa autorización cuando la gravedad del paciente requiera).
  • Hemodíalisis

  • Con autorización previa al inicio del tratamiento. Es requisito indispensable para la continuidad de la cobertura, la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento dialítico.
  • Tratamiento dialítico - 100% sin coseguro
  • Análisis bioquímicos y prácticas médicas de control - 100% sin coseguro.
  • Medicamentos, líquidos de lavado y material descartable - 100% sin coseguro.
  • Programas de Promoción, prevención y seguimiento de enfermedades crónicas

    Programa de Diabetes y
    Prevención de las complicaciones

  • Atención de beneficiarios bajo programa - 100% sin coseguro.
  • Medicamentos para beneficiarios bajo programa - 100% sin coseguro.
  • Tiras (hasta 400 al año)
    100% sin cargo.
  • Medidor de glucosa (para Insulino-Dependientes) - 100% sin cargo a domicilio.
  • Programa de Provisión de Medicamentos Oncològicos y Especiales

  • Entrega de Medicamentos - 100% sin cargo.
  • Acorde a Resolución. 201/02 y modificatorias, por nombre genèrico y provistas por AMS/OSSACRA.
  • Requiere autorizaciòn previa, acore a protocolos preestablecidos.
  • Programa de HIV-SIDA,
    Alcoholismo y Drogadicción

  • Cobertura en tratamiento y medicamentos - 100% sin coseguro. Según Ley Nº 24455.
  • Requiere ingreso al programa y Auditoría previa.
  • Programa Materno Infantil (PMI)

  • Cobertura del embarazo y parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el 1° mes luego del nacimiento.
  • Atención del recien nacido hasta cumplir el año de edad.
  • Programa de Procreación Responsable - 100% sin coseguro.

    Programa de Prevensión de Cáncer de Cuello de Útero - 100% sin coseguro.

    Programa de Prevensión de Cáncer de Mama - 100% sin coseguro.

    Programa de Vacunación Antigripal - 100% sin coseguro.

    Otras Coberturas

    Transplante y Pruebas de
    Histocompatibilidad

  • Según Resolución N° 500/04 y Leyes vigentes.
  • Medicación Inmunosupresora provista por AMS/OSSACRA y Tratamiento.
    100% sin cargo
  • Prótesis y Ortesis

  • Acorde a PMO (201/02) y modificatorias, con autorización previa provistas por AMS/OSSACRA.
  • Prótesis e implantes permanentes - 100% sin cargo
  • Ortesis y prótesis externas - 50%
  • Odontología

  • Acorde a Nomenclador y Normas PMO y modificatorias.
  • Odontología general - 100% con coseguro
  • Ortodoncia - 50% con coseguro
  • Accidentes de Tránsito 100%

  • Según reconocimientos del Programa, se brindará cobertura en primera instancia, subrogante los derechos del Afiliado accionando luego AMS/OSSACRA ante quien corresponda.
  • Tentativa de Suicidio - 100%

  • Conforme a criterio de enfermedad y previa evaluación de Auditoría Médica.
  • Limitaciones

    Internaciones Psiquiátricas

  • Se reconocen hasta 30 días por año calendario y por afiliado.
  • Para pacientes ambulatorios en:

  • Psiquiatría
  • Psicología
  • Psicopedagogía
  • Hasta 30 sesiones en total, por afiliado y por año calendario, independientemente del uso que se haga de ellas.
  • Fisiokinesioterapía

  • Hasta 25 sesiones por afiliado y por año calendario.
  • Fonoaudiología

  • Hasta 25 sesiones por afiliado y por año calendario.
  • Ortopedia

  • 1 par de calzados ortopédicos o dos pares de plantillas por afiliado por año calendario, prescripto por médico traumatólogo.
  • Corset ortopédico

  • Se reconoce uno por afiliado y por periodo de 24 meses y bajo prescripción de médico traumatólogo.
  • Ortesis

  • Audífonos se reconoce según el PMO hasta 15 años. El recambio de aquellos elementos ortésicos serán reconocidos por AMS/OSSACRA, previo dictamen de Auditoría Médica en cuanto a su imprescindibilidad. Los cambios por pérdida o roturas atribuibles a un incorrecto uso por parte del afiliado, no serán reconocidos por AMS/OSSACRA. Aquellas ortesis que requieran como mantenimiento normal un servicio, el mismo será reconocido por AMS/OSSACRA según especificaciones de fábrica.
  • Exclusiones Generales

    Exclusión de Medicamentos

  • Se refiere a los no incluidos en el Vademécum de AMS/OSSACRA.
  • Se detallan en Cartilla Prestacional. Acorde a Resolución 310/04.
  • Terapias alternativas en enfermedades oncológicas y otras.

    Provisión de antígenos.

    Testificaciones Alérgicas(excepto las necesarias para la administración de medicamentos y sustancias de contraste).

    Habitación Privada.

    Cirugía Estética o cosmética.

    Internaciones para realizar estudios.

    Estudios para exámenes preocupacionales, trámites jubilatorios, carnet de conductor, carpeta médica.

    Prácticas o intervenciones experimentales.

    Homeopatía, acupuntura y otras prácticas no reconocidas oficialmente por las Universidades Nacionales, el Ministerio de Salud y Acción Social y Entidades Médicas Colegiadas.

    Prótesis miogénicas
    y bioeléctricas.

    Implantes odontológicas sobre implantes.

    Cobertura en el exterior.

    Reintegros (excepto los reconocimientos normatizados sólo por este medio).

    Internaciones geriátricas, internaciones por razones sociales, cuyo tratamiento y control pueda efectuarles con atenciòn domiciliaria.